Аirbus советуют доработать инструкцию управления самолетами: итоги расследования катастрофы аэробуса компании "Армавиа"
Армения, 7 марта, 2007, 16:20 — ИА Регнум. Межгосударственный авиационный комитет (МАК) опубликовал результаты расследования катастрофы аэробуса компании "Армавиа" на подлете к Сочи 3 мая 2006 года. Напомним, из-за низкой облачности диспетчер запретил пилоту посадку, когда лайнер был уже в нескольких километрах от аэропорта, и приказал ему идти на второй круг. Во время этого маневра самолет и рухнул в воду недалеко от берега. Тогда погибли 113 человек.
Главный вывод технической Комиссии по результатам расследования катастрофы гласит, что во время набора высоты и разворота на второй круг пилот А-320 потерял ориентацию, из-за чего самолет вместо взлета начал снижаться, что и привело к падению. Когда экипаж понял, что ситуация катастрофическая, сделать хоть что-то было невозможно, - говорят эксперты МАК. ИА REGNUM публикует полный текст Информации технической Комиссии по результатам расследования катастрофы самолета А-320 авиакомпании "Армавиа" 03 мая 2006 года в районе аэропорта Сочи.
Расследование катастрофы было проведено в соответствии с Межгосударственным Соглашением о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства 12-ти государств, участниками которого являются Россия и Армения, и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации технической Комиссией Межгосударственного авиационного комитета, в состав которой входили представители Ространснадзора, Росаэронавигации,
Межгосударственный авиационный комитет, в соответствии с Приложением 13 к Чикагской Конвенции и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, доводит официальную информацию об авиационном происшествии и результатах расследования до сведения общественности, юридических лиц и граждан.
Выводы
1. Самолет А-320 EK-32009 принадлежал компании FUNNEL (Каймановы острова) и эксплуатировался авиакомпанией "Армавиа". Самолет имел действующие свидетельства о регистрации и летной годности, выданные авиационной администрацией Республики Армения.
2. Техническое обслуживание самолета осуществлялось по договору с авиакомпанией "Армавиа" специалистами "Sabena Technics" (Бельгия). Вспомогательные работы осуществлялись техническим персоналом авиакомпании "Армавиа". Отклонений в техническом обслуживании, которые могли повлиять на исход последнего полета, не выявлено.
3. Самолет, его системы и двигатели были работоспособны при вылете из Еревана. Комиссия не выявила также никаких свидетельств отказа каких-либо систем самолета и двигателей в последнем полете.
4. Движение самолета в полной мере определялось отклонениями управляющих поверхностей и режимом работы двигателей. Автопилот работал в соответствии с заложенной логикой работы. Аэродинамические и тяговые характеристики самолета соответствовали характеристикам самолета-типа. Влияния внешних воздействий на самолет (сдвиг ветра и т.д.) не было.
5. Самолет был заправлен достаточным количеством кондиционного топлива для безопасного завершения полета. Взлетная, посадочная масса и центровка самолета находились в допустимых РЛЭ самолета А-320 пределах.
6. Разрушения самолета в воздухе не было. Все повреждения конструкции произошли в результате столкновения самолета с водной поверхностью.
7. Экипаж имел действующие пилотские и медицинские свидетельства. Его квалификация и состояние здоровья соответствовали характеру выполняемого задания и позволяли безопасно выполнить полет. По представленным документам, уровень профессиональной подготовки членов экипажа соответствовал требованиям, установленным авиационными властями Республики Армения.
8. В авиакомпании "Армавиа" не производится контроль полётов экипажей самолетов А-320 с использованием средств объективного контроля, что не позволило в полной мере оценить профессиональную подготовку членов экипажа.
9. По представленным данным, предполетный отдых экипажа перед вылетом в аэропорт Сочи составил более 24 часов в домашних условиях. Однако внутрикабинные переговоры экипажа свидетельствуют об его невыспавшемся состоянии, что могло повлиять на исход полета. Полет проходил в ночное время, когда вероятность совершения ошибки наиболее высока.
10. Метеорологическое и аэронавигационное обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Персонал службы управления воздушным движением, включая персонал зон ответственности Сочи, Еревана, Тбилиси и Ростова, имел действующие свидетельства специалистов гражданской авиации с необходимыми квалификационными отметками.
11. Метеоусловия на момент происшествия были сложными и не соответствовали метеоминимуму ВПП 06 аэропорта Сочи по параметру "нижняя граница облачности". В период времени перед авиационным происшествием погодные условия в аэропорту Сочи были нестабильные. Экипаж своевременно получал информацию от диспетчера об изменениях погоды. Неточности, допущенные диспетчером при передаче погоды, не находятся в прямой связи с причиной авиационного происшествия, однако они повлияли на принятие экипажем первоначального решения о возврате на аэродром вылета.
12. Эмоциональная реакция экипажа на информацию диспетчера о фактических изменениях погоды ниже установленного метеоминимума была негативной и могла привести к повышению психо-эмоционального напряжения членов экипажа на заключительном этапе полета.
13. Заход на посадку на полосу 06 производился по системе ILS в автоматическом режиме. Отклонений при полете самолета по курсу и глиссаде не было. Все радиотехнические средства аэропорта Сочи работали в штатном режиме.
14. Указание диспетчера посадки о прекращении снижения и наборе высоты 600 метров правым разворотом, данное экипажу после снижения границы облачности ниже установленного минимума для ВПП 06, не в полной мере соответствовало требованиям Технологии работы диспетчера, однако непосредственного влияния на исход полета не оказало. В соответствии с АИП России диспетчер имел право запретить экипажу производство посадки. Следует отметить, что ряд пунктов АИП России противоречат друг другу и допускают двойное толкование.
15. В соответствии с РПП авиакомпании "Армавиа" экипаж должен инициировать уход на второй круг при получении сообщения о погоде хуже метеоминимума, даже если установлен надежный визуальный контакт с ВПП или наземными ориентирами.
16. В начале маневра по прекращению захода на посадку экипаж не выполнил стандартную процедуру ухода на второй круг, предусмотренную РЛЭ, в части перевода РУД на взлетный режим, уборки закрылков на одну ступень и уборки шасси. Маневр по набору заданной высоты в режиме OPEN CLIMB и отвороту на заданный курс в режиме HDG осуществлялся под управлением автопилота в посадочной конфигурации с автоматом тяги, работающим в режиме стабилизации скорости. Шасси были выпущены до конца полета. Данный режим в РЛЭ самолета А-320 не предусмотрен (не описан).
17. В полете под управлением автопилота на самолете сработала предупреждающая сигнализация о снижении энергии полета ниже установленного значения (LOW ENERGY WARNING). Экипаж среагировал на эту сигнализацию увеличением тяги двигателей до взлетного режима в полном соответствии с РЛЭ. Необходимо отметить, что действия экипажа при срабатывании этой сигнализации приведены в разделе "Особые случаи в полете" (ABNORMAL PROCEDURE).
18. Одновременно с увеличением режима работы двигателей экипаж (КВС) штатным образом (кнопкой на ручке управления) отключил автопилот. Причиной отключения автопилота, наиболее вероятно, явилась неожиданная для КВС динамика и положение самолета при выполнении маневра: угол тангажа - +210, угол крена +250, падение скорости, срабатывание сигнализации "SPEED SPEED SPEED" и невозможность прогнозировать последующее изменение этих параметров. Дальнейший полет проходил в режиме ручного управления с двумя включенными директорами.
19. После отключения автопилота активное пилотирование осуществлял командир воздушного судна. Его управляющие действия, первоначально, привели к переходу самолета в режим стабилизированного разворота с креном около 20 градусов вправо, набором высоты 2-3 м/с и разгоном скорости. Разворот продолжался u1076 до достижения магнитного курса, отличающегося на 90 градусов от посадочного. Впоследствии КВС перевел самолет на снижение с углом тангажа до 12 градусов на пикирование и углом крена до 40 градусов вправо, что при номинальном режиме работы двигателей привело к значительному увеличению приборной скорости полета и вертикальной скорости снижения, а также срабатыванию сигнализаций EGPWS (СППЗ) и превышения скорости полета с выпущенной механизацией (CRC WARNING). Однозначно установить причину подобных действий КВС не представилось возможным. Вероятно, такое неадекватное пилотирование могло быть следствием потери контроля за параметрами полета, в частности, за тангажом, высотой и креном, при полете ночью в сложных метеоусловиях на фоне усталости и повышенного психо- эмоционального напряжения.
20. После срабатывания сигнализации EGPWS (СППЗ) управление осуществлялось с рабочих мест обоих пилотов одновременно. Нажатия кнопки приоритетного управления кем-либо из пилотов не было. Управляющие действия КВС и 2-го пилота, как по крену, так и по тангажу, были в основном не координированными и направлены в разные стороны. Сигнализация об одновременном управлении (DUAL INPUT) не сработала из-за ее более низкого приоритета по сравнению с сигнализацией EGPWS. К моменту столкновения самолета с водой, механизация крыла, в несколько приемов, была убрана экипажем практически полностью (предкрылки находились в движении). Никто из пилотов не контролировал параметры снижения самолета и не выполнил в полной мере требования РЛЭ по действиям экипажа при срабатывании сигнализации СППЗ (EGPWS), изложенной в разделе РЛЭ "Аварийные процедуры" (EMERGENCY PROCEDURE).
Продолжительное сообщение диспетчера (в течение 20 секунд) об изменении порядка захода на посадку, зафиксированное на фоне срабатывания сигнализаций СППЗ (EGPWS) и CRC (превышение скорости полета в данной конфигурации), могло отвлекать внимание экипажа от срабатывания данных сигнализаций. Диспетчер давал данное сообщение в соответствии с технологией своей работы, после выхода с ним на связь членов экипажа.
21. Тренажерный эксперимент показал:
- при выполнении стандартной процедуры "GO AROUND" и "MISSED APP", предписанных FCOM, самолет без проблем и сложностей уходит на второй круг, как в автоматическом, так и в директорном режиме;
- в случае неотключения автопилота, при маневре ухода по процедуре аналогичной аварийному полету, автопилот нормально завершает процесс ухода на второй круг. При этом максимальный угол тангажа не превышал 21.50, кратковременное уменьшение скорости не превышало 10 - 12 узлов со срабатыванием сигнализации "SPEED SPEED SPEED", без подключения функции α - FLOOR;
- при выполнении рекомендаций FCOM в случае срабатывания сигнализации "PULL UP" при параметрах, соответствующих аварийному полету (Vпр = 270...280 узлов, угол тангажа -5.50...-6.50, угол крена около 00 и механизация в положении 180/00), потеря высоты, при выводе самолета из режима снижения, составляет около 200...230 футов.
Заключение
Катастрофа самолета А-320 ЕК-32009 авиакомпании "Армавиа" произошла в результате его столкновения с водной поверхностью в управляемом полете (CFIT), ночью, при выполнении маневра с набором высоты по прекращению захода на посадку в аэропорту Сочи при погодных условиях хуже установленного метеоминимума для полосы 06. Перевод самолета на снижение, в процессе выполнения разворота с набором высоты с выключенным автопилотом, был осуществлен управляющими действиями КВС вследствие потери им контроля положения самолета по крену и тангажу на фоне его повышенного психо- эмоционального напряжения. Это привело к началу развития особой ситуации.
Воздействия КВС на органы управления по тангажу были недостаточными для предотвращения перехода ситуации в катастрофическую.
На фоне продолжающихся неадекватных воздействий КВС на органы управления переход ситуации в катастрофическую также стал возможным из- за отсутствия необходимого контроля со стороны второго пилота за параметрами снижения (тангаж, высота, вертикальная скорость) и должной реакции экипажа на СППЗ (EGPWS).
Рекомендации по повышению безопасности полетов
Авиационным администрациям стран СНГ:
- провести специальные разборы с летным, диспетчерским и инженерно- техническим персоналом по изучению обстоятельств и причин авиационного происшествия;
- обеспечить выполнение требований Приложения 6 часть 1, глава 3 ИКАО по обязательному анализу выполнения полетов по записям средств объективного контроля для воздушных судов с максимальной сертифицированной взлетной массой более 27 000 кг;
- обратить внимание экипажей самолетов А-320 на необходимость немедленного реагирования при срабатывании сигнализации СППЗ (даже при срабатывании других сигнализаций) при выполнении полетов по приборам, в сложных метеоусловиях или в горах. Ввести в программы тренажерной подготовки соответствующие упражнения по отработке этих действий. Рассмотреть целесообразность распространения данных рекомендаций на другие типы воздушных судов;
- рассмотреть необходимость увеличения объема тренажерной подготовки экипажей по пилотированию в директорном режиме, особенно при заходе на посадку и уходе на второй круг;
- привести в соответствие с требованиями стандартов и рекомендуемой практикой ИКАО содержание АИП, а также типовые должностные инструкции и технологии работы диспетчеров УВД в части разрешения захода на посадку и посадки.
Авиационным администрациям стран СНГ совместно с промышленными и научно-исследовательскими организациями:
- организовать и провести исследования по изучению условий потери экипажами воздушных судов пространственной ориентировки и попадания в сложное пространственное положение с выдачей практических рекомендаций по повышению безопасности полетов. Отдельно оценить влияние фактора возникновения акселерационных иллюзий в полете. По результатам работы разработать и внедрить специальный курс повышения квалификации летного состава, предусмотрев в нем теоретическую и практическую части.
Главному управлению гражданской авиации Республики Армения, руководству авиакомпании "Армавиа":
- ввести в ППЛС самолета А-320 требование по обязательному прохождению кандидатами на ввод в строй (КВС-стажерами) программы "Upgrade to Captain";
- организовать учёт заходов в сложных метеоусловиях у командиров воздушных судов А-320 в соответствии с документами, регламентирующими организацию лётной работы в гражданской авиации Республики Армения;
- организовать расшифровку средств полётной информации для анализа полётов экипажей самолетов А-320 с целью выявления ошибок и отклонений в технике пилотирования с разработкой профилактических мер по их устранению;
- обратить внимание членов экипажей воздушных судов на недопустимость ведения в кабине посторонних разговоров в полете, особенно на этапах набора высоты и снижения;
- рассмотреть целесообразность увеличения объемов тренажерной подготовки экипажей ВС А-320;
- разработать положение по правилам хранения самолётной документации по самолетам А-320, регламентирующее условия хранения оригиналов и копий документации в компании "Sabena Теchnics" и авиакомпании "Армавиа".
Федеральной аэронавигационной службе РФ:
- рассмотреть вопрос о внесении соответствующих изменений в АИП РФ и другие нормативные документы с целью унификации правил обслуживания ВС отечественных и иностранных авиакомпаний в части выдачи диспетчером команд об уходе на второй круг с внесением соответствующих изменений в "Типовые Правила и фразеологию радиообмена при выполнении полетов и управлении воздушным движением";
- рассмотреть вопрос о внедрении технологии ОВД при аэродромном диспетчерском обслуживании в соответствии с рекомендациями ИКАО (док. 4444, прил. 11) и приказом ДВТ от 26.10.95 № 103/ДВ-116. 5.5. Федеральной службе по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды:
- рассмотреть возможность приобретения и установки нового метеорологического радиолокатора типа ДМРЛ на АМСГ Сочи;
- принять меры по устранению недостатков, выявленных при расследовании, в метеорологическом обеспечении воздушных судов ГА на аэродроме Сочи.
ФГУП "Госкорпорация по ОрВД":
- восстановить радиовещание передачи ATIS по аэродрому Сочи в полном объеме, включая метеорологическую информацию;
- провести занятия с диспетчерским составом ОВД аэропорта Сочи по разъяснению групп изменений BECMG и TEMPO в прогнозах погоды по аэродрому и прогнозов на два часа типа "тренд".
Концерну "
- устранить недостатки в документации, описывающей логику срабатывания разовых команд, регистрируемых FDR; - внести в РЛЭ самолета А-320 информацию, разъясняющую летному составу особенности включения режима OPEN CLIMB при различных условиях полета;
- внести в РЛЭ самолета А-320 предупреждение о возможности срабатывания сигнализации LOW ENERGY WARNING при осуществлении маневров в посадочной конфигурации со значительными изменениями углов крена и тангажа;
- совместно с производителем системы рассмотреть целесообразность изменения вида и/или приоритета срабатывания сигнализации EGPWS для обеспечения более надежной реакции пилотов на ее срабатывание.
Устранить другие недостатки, выявленные в ходе расследования авиационного происшествия.