Есть ли у наших детей право на туберкулёз?
Массовая практика отказа российского населения от прививок чуть не привела к эпидемии туберкулеза в одной из московских школ. Предотвратить ее удалось лишь героическими усилиями столичных фтизиатров. Но вскоре и им свяжут руки, так как законодатели намерены отказаться от СанПИН СП 3.1.2.3114−13 «Профилактика туберкулеза», в соответствии с которым дети, не обследованные на туберкулез, не допускаются в сады и школы.
СанПИН СП 3.1.2.3114−13 «Профилактика туберкулеза» противоречит закону об общественном здоровье?
История о девочке из многодетной семьи, принятой в школу без справки от фтизиатра, у которой обнаружили инфильтративный туберкулез легких, распространилась по социальным сетям с огромной скоростью.
Клинический случай, озвученный в Фейсбуке московским фтизиатром Григорием Климовым, наглядно иллюстрирует юридические противоречия между обязательным информированным согласием, которое должны дать родители на вакцинацию и обследование их детей в школах и детсадах, и общественным здоровьем, в случае, если они от этих мероприятий отказываются.
Как получилось, что девочка-подросток с «вторичным туберкулезом» без всяких сложностей поступила в школу? По словам врачей, школьница постоянно жаловалась на недомогание, часто простужалась, кашляла, но мама, у которой было еще двое маленьких детей, не спешила ее обследовать на наличие серьезных инфекций и лечила «симптоматически». Лишь после долгих уговоров родительницы, являющейся яростной противницей вакцинации, врачам удалось сделать девочке рентгенограмму.
Рентген легких показал… инфильтративный туберкулез в стадии распада. Это — форма туберкулеза легких, заразная на всех этапах развития процесса и характеризующаяся образованием каверн и инфильтрата легочной ткани.
После получения результатов обследования девочки директора школы, в которой она без всяких справок и медкарт проучилась куда больше месяца (это нарушение СанПИН СП 3.1.2.3114−13 «Профилактика туберкулеза»), оштрафовали на 70 тысяч рублей, саму школу — на несколько сотен тысяч. И теперь в учебном заведении, которое посещают не менее 600 человек (представим себе их количество контактов), в режиме аврала работают фтизиатры, стараясь всеми силами ликвидировать инфекционный очаг. Те же меры распространяются и на подъезд, в котором живет девочка.
Кто не сталкивался с фтизиатрами, вероятно, слабо представляет, насколько педантично и неуклонно они проводят свои мероприятия. Сотням детей делают Диаскин-тест или компьютерную томографию, выявляют латентную форму туберкулеза, превентивно лечат членов семьи заболевшей девочки, а также наблюдают или лечат — почти половину учащихся ее школы.
Теперь школьница примерно год проведет в больнице, где ей предстоит лечение пятью серьезными препаратами, уколы и капельницы, затем ее ждет реабилитация в легочном санатории. Но самое печальное, что мама-«антипрививочница», следуя своим убеждениям, уготовила похожую участь и другим детям, контактировавшим с дочкой.
Представим себе, сколько людей одновременно могли заразиться? Однако в действующем законодательстве никаких правовых последствий для родителей, отказавшихся делать детям прививку БЦЖ, пробы Манту, рентгенограмму или Диаскин-тест, не установлено.
К сожалению, этот случай в Москве — не единственный, недавно был подобный с мальчиком-подростком. А несколько раньше многодетной матери, проповедовавшей отказ от прививок и здоровый образ жизни с помощью закаливания и моржевания, пришлось больше года лечить четырех несовершеннолетний детей, которые угасали на ее глазах. К счастью, она осознала свою неправоту и обратилась к специалистам.
Что же за правовая коллизия привела к существующему положению вещей? С одной стороны, если ребенок поступил в школу без медицинских справок и карт и в течение месяца не прошел обследование и не представил справку от фтизиатра, его, согласно СанПИН СП 3.1.2.3114−13 «Профилактика туберкулеза», имеют право не допускать к занятиям в детском коллективе и направляют в противотуберкулезный диспансер за справкой от фтизиатра. Фтизиатр требует сделать туберкулиновую пробу Манту или — если возраст позволяет, Диаскин-тест. Напомним, что согласно п. 1.3. СанПиНа № 60, соблюдение санитарных правил является обязательным для физических и юридических лиц.
С другой — по ФЗ № 323 «Об охране общественного здоровья» родители могут отказаться и от обследования их ребенка (от той же пробы Манту, анализов крови и т.д.), и от прививок, причем и без медицинских показаний.
Приоритет перед санитарной нормой имеет федеральный закон. Но если СанПиН № 60 об обязательных санитарных нормах вкупе с СанПИН СП 3.1.2.3114−13 «Профилактика туберкулеза» «сгоряча» отменят, руки у фтизиатров и других врачей-инфекционистов будут связаны. Зато инфекционные заболевания почувствуют себя весьма вольготно.
Сокращение школьных врачей и медсестер прибавляет работу инфекционистам
Де-факто практически любой школьник может регулярно «пропускать» плановые пробы Манту, даже без письменного отказа родителей от этих проб, в связи с различными простудными и другими заболеваниями. Напомним, что, в соответствии с приказом Минздрава РФ № 109 от 21 марта 2003 года, противопоказаниями для постановки туберкулиновых проб в период массовой туберкулинодиагностики являются:
= кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
= аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
= карантин по другим инфекциям в детском коллективе (в этом случае пробу Манту можно делать только через месяц после снятия карантина).
Раньше школьные медсестры контролировали соблюдение общероссийского календаря прививок и охват учащихся своевременной вакцинацией и обследованиями. Обследования на противопоказания детей к прививкам также делали школьный врач или медсестра. Теперь же в большинстве московских школ, да и детсадов, «ненужных» медсестер попросту сократили, невзирая на многочисленные протесты общественности.
Школьная медсестра, как правило, знала всех учащихся школы и была в курсе их проблем. Теперь же вакцинацию проводят выездные бригады, которые должны успеть привить учащихся нескольких школ и написать массу отчетов. Откуда у них время на внимательное отношение к детям? Следовательно, третья причина законодательных противоречий состоит в том, что Минздрав сократил вовсе не лишнее в детском здравоохранении звено. Последствия не заставили себя ждать.
Как поясняют фтизиатры, подростки и дети раннего возраста имеют анатомо-физиологические особенности, которые увеличивают риск возникновения туберкулеза, и он протекает в этих возрастных группах более агрессивно.
Вакцинацию против туберкулеза осуществляют вакциной БЦЖ-М, приготовленной из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки (лат. Mycobacterium bovis BCG). Первый раз ее делают еще в роддоме, а у ослабленных детей — в первые три года жизни, ревакцинацию проводят в семилетнем возрасте. Как утверждают фтизиатры, именно благодаря БЦЖ дети редко заболевают тяжелыми и смертельными формами туберкулёза.
Эта вакцина не опасна для человека, хотя изредка осложнения бывают и от нее (одно на миллион). Однако ежегодная цифра «потерь» от БЦЖ, фигурирующая в интернете и на разнообразных родительских форумах, по заверениям фтизиатров, не просто завышена, а искусственно раздута противниками вакцинации.
Так, фтизиатр Григорий Климов на своем странице в ФБ отмечает, что ежегодно в Москве заболевают туберкулезом 20−40 подростков. О случае с заболевшей школьницей он рассказал так, чтобы не повредить пациентке и не нарушить медицинскую тайну, но ситуация, по его словам, довольно типична. Сильный туберкулез выявляется, если ребенка не обследовать, как положено. У нормальных родителей, которые не борются с врачами, такого просто быть не может. Ведь фтизиатры в Москве работают и очень профессионально, и активно.
Не совсем понятно, как должны поступать родители, детям которых и прививки, и пробы Манту противопоказаны? Например, если мать ВИЧ-инфицирована или происходит внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ).
Как поясняет Климов на своей личной странице в ФБ, сначала надо исключить ВИЧ у ребенка. Для этого в Москве трижды производится поиск РНК-вируса ВИЧ, и при отрицательном ответе делается прививка. Раньше для вакцинации таких детей ждали трех лет, потом — полутора, и дети имели высокий риск развития туберкулеза. Кроме того, надо помнить, что ВИЧ — это еще не иммунодефицит. Точно так же и в варианте с ЦМВ (цитомегаловирусом). Прививки откладываются на время, прививают только здорового ребенка. Остальным проводят регулярные обследования.
Справка
Для обследования на туберкулез существуют ограничения медицинского характера. Так, согласно постановлению главного государственного санитарного врача СанПиН
Как правильно выйти из «виража»?
Движение против вакцинации появилось задолго до сети интернет. Ужасными последствиями прививок молодые мамы пугали друг друга и окружающих еще лет 30 назад. Традиционно избегают прививок как «вмешательства в Божий промысел» консервативные представители разных религий. Иногда родители отказываются от школьных отечественных прививок в пользу зарубежных вариантов вакцин. Они или покупают их сами, или прививают детей в частных медицинских центрах.
К сожалению, волна отказов дошла и до БЦЖ. По мнению фтизиатров, вакцинация БЦЖ в России по-прежнему крайне необходима. Ведь, несмотря на положительные эпидемиологические сдвиги в отношении туберкулеза, он остается распространенным заболеванием. В связи с этим не привитый новорожденный, не имея достаточного иммунитета, подвергается смертельной опасности.
Однако многие родители, чьи дети прошли вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ, не понимают, зачем их детям «профилактика» после контактов с больными туберкулезом? Получается, что и вакцинация не дает 100% «гарантии»?
В нашей стране почти 98% привитых от туберкулеза граждан, но прививка не исключает заболевания. Это — гарантия от его тяжелых форм. Если привитый человек заболеет, то, скорее всего, течение болезни будет быстрым и благоприятным, возможно, он перенесет его на ногах, но в легких останется маленький «кальцинат», который может проявить себя, например, во время беременности. Если же человек не привит, то наверняка попадет в больницу. Именно поэтому фтизиатры делают Диаскин-тест и профилактику «контактным» детям.
Зачастую современные родители для обследования своих детей делают выбор в пользу Диаскин-теста, так как Манту считают «прививкой» и опасаются введения «инородных препаратов» в кровь ребенка, а Диаскин-тест — просто анализом крови.
На проведение Диаскин-теста тоже существуют ограничения. Диаскин-тест не используют: в период обострения инфекционных и соматических заболеваний, при наличии кожных заболеваний, при аллергии, при эпилепсии, в течение месяца после вакцинации, если ребенку не исполнился год.
Кстати, на Диаскин-тест, как более точный, хотя и дорогостоящий в сравнении с Манту, решили переводить государственную диагностику для детей с 7 до 14 лет. Произошло это из-за того, что Манту после БЦЖ порой выдает «ложно-положительные» результаты. Что же показывает реакция Манту и зачем после нее нужен Диаскин-тест?
Родители задают фтизиатрам много вопросов о том, что такое кожные пробы с туберкулином и Диаскин-тестом. Кто-то путает их с прививками и боится последствий, — поясняет фтизиатр Григорий Климов в своем комментарии в ФБ, подчеркивая, что реакция Манту при ежегодном проведении может показать момент первичного инфицирования ребенка — то есть, когда он впервые сталкивается с микобактерией (МБТ) туберкулеза. Если проба Манту была 5 миллиметров, а стала 10 или 20, это называется «вираж». Далее ребенку проводят пробу с препаратом ДИАСКИН. Если проба положительная (не зависимо от размера) — значит, у ребенка в организме не просто МБТ, а делящаяся-размножающаяся МБТ, которую можно и нужно «убить». То есть дать ребенку превентивное лечение в условиях санатория. При «вираже» реакции Манту — лечить не обязательно, дальнейшие действия зависят от ситуации. Если ребенок контактирует с больным туберкулезом, он — ослабленный, бледный и несчастный — то стоит его направить в санаторий МНПЦ борьбы с туберкулезом, где его его с радостью реабилитируют — медикаментозно или не медикаментозно. Режим, питание, ЛФК, бассейн, физиотерапия, лечение сопутствующих заболеваний, ЛОР, стоматолог, и все будет хорошо! Все бесплатно — ведь МНПЦ — казенное учреждение.
Взрослым пробу Манту не делают, т.к. после 30 лет все взрослое население инфицировано МБТ. Наша цель — не довести до болезни потенциального пациента. Что касается пациентов — «за 30», у которых риск заболевания все же ниже, чем у подростков, то дамам советуют раз в год делать снимок легких и маммаграмму, а мужчинам — все тот же рентген и УЗИ простаты.
Ситуацию с заболеваемостью туберкулезом в Москве на фоне остальных городов можно назвать благополучной. Впрочем, если не пересмотреть систему контроля за вакцинацией и обследованием детей на инфекционные заболевания в школах и детских садах, то вскоре и она значительно ухудшится. А через некоторое время у журналистов появится уникальная возможность взглянуть в историю инфекционных болезней времен двадцатых годов ХХ века в режиме реального времени…
Столица — это огромный транспортный узел с вокзалами и аэропортами и место постоянной трудовой миграции. И хотя московские фтизиатры, например, постоянно работают с мигрантами, никакого законодательного акта, который бы связывал медиков с представителями силовых структур, в целях неукоснительного соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, нету.
Нигде не прописаны правовые последствия для мигрантов, которые скрываются от обследований. Ведь они, при существующей ситуации с инфекционными заболеваниями, должны стать обязательными для всех, кто приехал в Россию на длительное время. Конечно, желательно сделать их бесплатными, а также поощрять приехавших, особенно семьи с детьми, за прохождение обследований. Например, более простой процедурой получения разрешения на работу. Но пока законного механизма для поощрения добросовестных граждан других государств также не выработано.
После анализа ситуации возникает и еще один законный вопрос: если родители не прививают своих детей без показаний, а просто в силу «внутреннего убеждения», и при этом даже не обследуют их, то почему другие дети, чьи родители добросовестно выполняют рекомендации врачей, должны подвергаться опасности? Кто захочет рисковать здоровьем собственного чада и попадать в этот самый пресловутый 1%, который может заболеть? Да и своим собственным в придачу.
Похоже, в ФЗ-323 надо внести дополнение о том, что необследованные и не привитые дети должны находиться на домашнем обучении, для чего родители обязаны обеспечить им соответствующие условия. Так родителям будет легче понять, чем они должны «расплачиваться» за свои убеждения.
Впрочем, фтизиатры все же имеют право оказать несовершеннолетним необходимую помощь без согласия родителей. В соответствии со ст. 7 гл. 3 П. 3 ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» № 77-ФЗ (с изменениями